青岛企业优惠政策

第一条为加强社区定点医疗机构服务与管理，提高医疗保险监管水平，建立科学诚信的医疗保障服务体系，切实维护参保人的医疗保障权益，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）及有关配套文件规定，制定本办法。第二条本办法适用于青岛市社区定点医疗机构履行协议的考核管理工作。第三条市、（区）市医疗保障行政部门负责对社区定点医疗机构履行协议考核工作进行指导和监督。医疗保障经办机构（以下称医保经办机构）负责对社区定点医疗机构进行履行协议考核评定工作。市医保经办机构具体承办市南区、市北区、李沧区社区定点医疗机构考核评定工作；崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市医保经办机构分别负责本辖区内社区定点医疗机构考核评定工作。第四条社区定点医疗机构履行协议考核按年度进行。主要考核行为规范、服务质量、费用结算管理等情况。考核内容主要依据定点机构日常管理、业务开展及管理绩效等情况确定。其中，业务开展及管理绩效情况重点参考门诊统筹签约量、门诊大病签约人数、包干指标使用情况等。第五条社区定点医疗机构履行协议考核主要采取普遍检查、重点检查、随机抽查、网络监控等方式。第六条年度考核基础分为100分，考核时，按照《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构履行协议考核标准》（附件）据实扣分。第七条履行协议年度考核结果与社区定点医疗机构服务协议续签、门诊统筹包干总额结余奖励等挂钩，纳入医疗保障信用体系管理。依据年度考核结果，将社区定点医疗机构划分A、B、C三个等级。（一）考核得分在90分及以上的，评为A级单位。（二）考核得分在60-89分（含60分）之间的，评为B级单位。（三）考核得分在60分以下的，评为C级单位。第八条当年度新增以及因改建、扩建等原因业务开展不足9个月的社区定点医疗机构，不参与考核。第九条在考核年度内，社区定点医疗机构受到暂停业务处理的，或出现违反职业道德、社会公德和公序良俗等情形造成恶劣社会影响的，或存在造假、骗保等其他严重违规违法行为的，实行一票否决，当年度不得被评为A级单位。第十条被评为C级单位的，限期1个月整改，整改期间暂停医疗保险结算、暂停新增业务。整改到位并通过医保经办机构验收的，恢复医疗保险结算；整改不到位的，不再续签协议或解除服务协议。第十一条社区定点医疗机构对履行协议年度考核结果有异议的，应在考核结果送达后5个工作日内申请复核。逾期不申请的，不再受理。第十二条本办法涉及考核内容及标准列入社区定点医疗机构服务协议。第十三条本办法自2020年4月1日起实施，有效期至2023年3月31日。附件：青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构履行协议考核标准附件青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构履行协议考核标准项目和分值考核内容及要求评分标准基础管理10分1分医疗保险管理规章制度、管理机制健全，措施到位；有1名领导人员具体负责医疗保险工作，按规定配备专（兼）职医疗保险管理人员，岗位职责明确。医保管理制度不健全、岗位职责不明确的，扣1分。1分定点机构名称、法定代表人、地址等项目发生变更，按规定及时办理变更手续。相关项目发生变更，未按规定及时办理变更手续的，扣1分。2分设置医疗保险政策宣传栏，公布医保就医流程、相关业务办理须知及咨询投诉电话；结算等窗口有标志；主要医疗服务项目、药品及收费价格公示上墙；按规定维护、使用国家统一的医保编码。考核内容中有一项未达要求的，扣1分。2分建立健全医保网络信息管理机制，严格执行信息网络管理有关规定，真实、准确、及时上传参保人员医疗费用明细、签约等信息，做好数据备份。未按要求实现医疗服务智能监控的；因网络程序不健全，维护不到位，影响正常运行、结算的，扣1分；未按规定及时上传费用明细等信息的，扣1分。4分强化管理，不断提高服务水平和患者满意度；对参保人的投诉举报，及时核实、处理。因服务质量、服务态度等问题被参保人投诉的，每例扣1分；投诉举报违规问题经查实的,每例扣2分。就医管理30分基本要求10分认真执行医疗保险就医管理的各项政策规定，签约或就诊时对参保人进行身份识别，查验参保人身份证、社保卡等证件。未认真核对参保人就医相关证件，经查实冒名就医的；集中保管参保人社会保障卡的，各扣2分。按规定联网确认、登记就诊信息；建立健全就诊、检查、治疗等登记制度。未按规定联网确认、登记就诊信息的；未按规定建立就诊、检查、治疗等登记制度或登记不全的，每例扣2分。遵循因病施治的原则，合理用药、检查、治疗；严格执行开药量、检查、检验相关规定。未严格执行处方管理规定执行开药量、检查、检验规定，用药、检查、治疗与医嘱不符的；提供过度医疗的；搭车开药、检查、治疗的，每例扣2分。严格执行自费项目知情同意签字制度。未严格执行自费项目知情同意签字制度的；未经参保人同意，擅自为参保人办理门诊统筹、门诊大病等医疗保险业务，使参保人被签约、被消费的，每例扣2分。严格按规定书写医疗文书，不得事后补写。未按规定及时、规范书写医疗文书的，病历、处方等无本机构医保医师签名的；随意涂改病历、处方的，伪造医疗文书的，每例扣2分。门诊大病10分严格执行门诊大病病种管理及开药规定；按规定使用门诊大病病历、处方等相关材料；严格执行门诊大病外诊、外检、外购、急诊等规定；社区定点医疗机构无正当理由，不得拒绝参保人定点；对符合条件的，社区定点医疗机构应及时为其办理定点变更手续。不执行门诊大病专项管理制度,违反门诊大病病种管理及开药规定的，每例扣1分；未按规定使用门诊大病病历、处方等相关材料的，每例扣1分；违反门诊大病外诊、外检、外购、急诊等规定的，每例扣1分；无故推诿参保人门诊大病定点、变更的，每例扣1分。门诊统筹10分认真执行门诊统筹签约管理规定；社区定点医疗机构无正当理由，不得拒绝参保人签约；对符合条件的，社区定点医疗机构应及时为其办理变更手续。未按规定签订门诊统筹协议的，每例扣1分；无故推诿门诊统筹签约参保人正常签约、变更的，每例扣1分；无正当理由拒绝少年儿童签约的，每例扣2分。费用结算管理30分6分严格执行国家、省、市药品价格政策和诊疗项目收费规定，不得超标准收费、分解收费、重复收费。未严格执行国家、省、市药品价格政策和诊疗项目收费规定的，每例扣1分。6分按规定为参保人办理联网结算。未按规定为参保人办理联网结算的，每例扣1分；将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医保基金支付、或不按规定结算费用的，每例扣2分。6分按时上报月结算相关材料，按规定及时反馈医疗费用审核表。未按时上报月结算相关材料的，每次扣2分；在规定时间内未按规定及时反馈医疗费用审核表的，每次扣2分。6分合理使用包干费用，不得将费用标准包干到患者个人。包干费用使用不合理，将费用标准包干到参保人个人的，每例扣3分。6分按规定向参保人提供费用结算单、费用明细清单等相关材料；按规定向参保人提供就医有效票据，医疗费票据内容需真实、完整；按规定收取参保人医疗费用个人自负费用。未按规定向参保人提供费用结算单、费用明细清单等相关材料的，每例扣1分；医疗费票据内容不真实、不完整的，每例扣2分；不按规定收取参保人个人负担费用的，每例扣2分。医护人员管理10分5分严格执行医护人员有关管理规定，做好医师、护士等从业人员培训、教育等日常管理工作。未按要求做好医师、护士等从业人员培训及日常管理工作的，扣1分；医生、护士等从业人员违反医保规定的，每例扣1分。5分按规定做好本机构医师、护士等从业人员信息管理工作；医师、护士执业地点变更应及时到社保机构做好变更手续。未按规定为医师、护士办理信息管理，未及时办理变更手续的，扣1分；医护人员配备不符合规定标准的，扣1分；提供虚假证明材料的，每例扣1分。财务及药品管理20分5分建立系统的药品进销存管理制度和会计核算制度；设置会计和药品管理岗位。未达要求的扣5分。5分使用会计电算化、建立系统完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效；按规定保管会计档案。会计核算违反会计法和国家统一的会计制度相关规定的，每项扣1分；.伪造、变造会计核算相关资料的，扣5分；.隐匿或故意销毁依法应当保存的会计核算相关资料的，扣5分。10分按相关规定采购和管理药品、医疗耗材，建立按月盘点和对账制度，做到账账、账表、账单和账实相符。药品、医用材料盘点帐实不符的，每项扣1分；药品、医用材料进、销、存不相符的，每项扣1分；药品、医用材料不按期进行盘点对账的，扣5分；药品、医用材料采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，扣10分。备注：1.检查考核标准满分为100分，各对应栏目分值扣完为止。通过网络监控发现问题的，限扣15分。2.在考核年度内，因医保管理存在问题被约谈的，每次从考核总分中扣3分。3.违反社会医疗保险有关政策规定和服务协议约定，但本表中没有具体评分标准的，每项（例）扣2分；情节较重的扣5分，情节严重的扣10分。