东营市人民政府办公室关于印发东营市职工大病保险实施方案的通知-东营区优惠政策|东营区政策-产业园区招商

东营市人民政府办公室关于印发东营市职工大病保险实施方案的通知

政策

发布部门：东营市政府办公室发布时间：2017年03月14日政策文号：东政办发有效性：有效

为进一步健全多层次医疗保障体系，提高职工医疗保障水平，根据《山东省人民政府办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》（鲁政办发〔2016〕55号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。一、总体要求自2017年1月1日起，建立并实施职工大病保险制度。职工大病保险制度坚持以人为本、保障大病的原则，政府主导，商业保险机构承办，发挥市场机制作用，切实提高大病保障水平，减轻职工大病患者的医疗费用负担，努力避免职工家庭因病致贫。二、基本政策（一）保障对象。参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的参保人员。（二）保障范围。职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。职工大病保险医疗年度与职工基本医疗保险医疗年度一致。职工大病保险合规医疗费用是指职工实际发生的符合临床诊疗规范、治疗必需的医疗费用中，我省基本医疗保险药品目录之外，经省、市确定的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的部分特效药品药材（以下统称特药）的费用。特药暂不纳入对医疗机构药占比考核范围。职工大病保险合规医疗费用按省统一规定和我市实际情况，作动态调整。（三）统筹层次。根据职工大病保险不同补偿层次，采取全省统筹与全市统筹相结合的方式。职工大病保险根据省定保障范围、筹资标准、补偿标准等政策开展的部分实行全省统筹，统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程。职工大病保险在省定政策基础上我市另外开展的部分实行全市统筹、分级核算，统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程。（四）筹资渠道、标准和拨付。职工大病保险资金分为全省统筹部分和全市统筹部分。全省统筹部分，用于支付省定政策报销所需的职工大病保险资金，原则上从职工基本医疗保险基金中划拨，职工基本医疗保险基金结余不足时，可通过大额医疗费用补助资金、补充医疗保险资金等途径筹集。2017年，职工大病保险按照每人每年20元标准进行筹资，以后年度的筹资标准根据省公布的标准执行。每年4月底前，按照省确定的年度筹资标准和上年底的实际参保人数（包括在职、退休人员），由财政部门根据社保经办机构提供的当年该部分大病保险资金数额，将其80%资金拨付至具体承办的商业保险机构，剩余20%资金，经省组织对商业保险机构承办大病保险情况考核后，视考核情况给予拨付。每年年中新增参保人员的大病保险资金与考核后应拨付资金一并核算拨付。全市统筹部分，用于支付省定政策基础上本市待遇报销所需的职工大病保险资金，从大额救助基金中划拨。每年4月底前，由财政部门根据社保经办机构参照上年度实际报销金额提供的数额，按其80%比例预拨至具体承办的商业保险机构，年终经市组织对其承办大病保险情况考核后据实清算。大额救助基金的筹资标准由市人力资源社会保障部门会同财政部门根据资金使用情况作适时调整。（五）补偿标准。职工大病保险分层次补偿，先由全省统筹部分补偿，再由全市统筹部分补偿。全省统筹部分，按省定政策进行补偿，对起付标准（2017年为2万元）以上的部分，给予60%的补偿；一个医疗年度内，每人最高给予20万元的补偿。全市统筹部分，补偿金额为特药费用总额的80%减去全省统筹部分补偿金额；一个医疗年度内，全市统筹部分补偿金额与我市现行职工大额救助待遇合计每人最高给予30万元的补偿。职工大病保险补偿标准根据省统一规定和全市实际情况，作动态调整。三、经办管理服务（一）承办方式。职工大病保险业务由商业保险机构承办，在省确定的商业保险机构中按规定具体选定我市职工大病保险承办机构，并签订承办合同，合同期限与省确定的招标周期一致（一般为3年）。（二）合同管理。市人力资源社会保障部门与商业保险机构谈判协商签订承办大病保险合同，在合同中明确具体服务事项、权利义务、服务期限等内容。遵循收支平衡、保本微利的原则，按省统一规定和全市实际情况，对职工大病保险的盈亏进行动态调整。（三）经办管理。市人力资源社会保障和财政部门负责对职工大病保险经办工作进行协调指导和监督管理。市、县区社会保险经办机构要在政策解读、参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节与商业保险机构做好衔接和协作配合，依托核心平台对参保人提供“一站式”即时结算服务。商业保险机构应当加大服务力量投入，做好大病补偿资格审查、费用审核及业务咨询等工作。在市、县区社会保险经办机构服务大厅合理设置经办窗口，明确岗位职责，配备医疗、财务等专业结构合理、素质较高的服务人员，专门负责大病保险补偿业务，配合对参保职工提供“一站式”结算服务。经办职工大病保险获得的保费，实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。主动配合医疗保险经办机构和依托其信息系统，加强职工大病保险管理，做好医药费用审核、支付结算和业务咨询等工作；完善服务流程，提升服务效率，及时合理向医疗机构支付医疗费用，并充分利用商业保险机构网点分布广的优势，为参保人异地就医结算提供便利服务。按照省统一要求，每月将全市职工大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报市人力资源社会保障和财政部门，并定期将职工大病保险的收支运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督。（四）补偿流程。建立定点取药制度和特药责任医师制度。由市人力资源社会保障部门会同有关部门根据相对集中、便于管理、方便服务、具备特药服务能力的原则选取部分医疗机构和零售药店作为定点特供机构；从定点特供医疗机构中遴选出特药责任医师。参保职工使用特药应当凭责任医师开具的处方等材料在定点特供机构购药，实行记账管理，实现即时结算；参保职工在定点特供医疗机构住院期间使用特药的，发生的符合职工大病保险补偿范围的医疗费用，与职工基本医疗保险费用一并即时结算，商业保险机构定期与定点特供机构进行结算。尚不能实现即时结算的，以及异地就医的，到商业保险机构在参保地社保经办服务大厅设立的窗口审核报销。定点特供机构和特药责任医师以及异地就医的具体管理措施，由市人力资源社会保障部门会同有关部门另行制定。四、组织实施各县区政府和有关部门要高度重视职工大病保险工作，切实加强领导，明确分工，落实责任，广泛宣传，精心组织实施。人力资源社会保障、发展改革、民政、财政、卫生计生、金融办等部门根据职责分工，加强对商业保险机构经办业务的监督检查，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，不断完善职工大病保险政策。扫一扫在手机打开当前页相关解读打印关闭

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