滨州企业优惠政策

为加快推进医保信息化建设，大力提高基金监管效能，按照上级统一部署和本地实际，制定我市医保基金智能监控平台建设工作方案。一、工作背景长期以来，医保基金监管形势严峻，欺诈骗保日趋隐蔽，小病大治、过度诊疗、资源浪费普遍存在，医疗费用居高不下，医保基金支付“跑冒滴漏”流失严重，直接威胁医保基金的安全，制约医疗保障水平的提高，影响医疗保障事业健康、持续发展。究其原因，有些参保人员不合理医疗需求越来越高，许多医护人员对医学常识和医保规则及知识更新掌握不充分、不及时，对医保法律法规缺乏敬畏，医疗机构对医护人员缺乏有效内控；而医保部门监管手段落后，能力不足，缺乏医师监管和源头治理机制，治标不治本，老百姓的“救命钱”在有些参保人员和医疗机构面前成了争抢的“唐僧肉”，损害了参保人员合法权益和医疗保障工作形象。所以，转变工作方式、实施医保基金监管创新势在必行，迫切需要运用现代信息技术，依托人工智能对参保人员就医、医保医师诊疗、药品材料进销、医疗费用发生等信息数据进行多维度交叉审核判断，实现对违反医学常识、医保规则和相关政策、标准行为的全面管控，建立专业、及时、高效的智能监管稽核体系，破解医保基金监管难题。2019年以来，国家医疗保障局一手持续推进打击欺诈骗保，一手抓监管机制改革，实行顶层设计，制定了统一标准，在全国部署开展基金监管“两示范一试点”活动。2020年2月25日，中共中央国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出了”建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监管”的明确要求。最近，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发[2020]20号），对医保基金智能监管工作提出了具体要求。按照省医保局部署，全省统一开发了智能监管系统基础版本，实行省、市两级部署，2020年底前实现全省医保智能监控系统全面上线应用，建立医保基金预警机制，实现基金监管全覆盖，有效防范基金支付风险，保障医保基金安全运行，打造医保基金监管的“齐鲁样板”。二、技术路径遵照国家统一标准，实行省、市两级部署，基于医学知识、医保规则、诊疗路径、医疗费用、参保信息等医保（含生育保险）大数据，统筹推进医保费用审核、医疗行为监控、人脸视频识别、药材耗材追溯、基金风险预警五大体系为核心的医保智能监控系统建设，打造“事前、事中、事后”全流程智能监管信息平台，构建全省一体化、省市联动的全流程闭环的医保基金监管体系，着力推进医保基金监管体制机制和监管方式方法创新。将“事前事中”监控系统接入定点医药机构（医师、护士工作站），将“事后”审核系统接入医保部门，构建定点医药机构事前事中内部控制、医保部门事后审核托底保障的全过程、全范围智能监管体系，打造以非现场监督为基础、以医师监管为核心、以全过程审核为目标的线上线下一体化监管稽核工作机制。医保智能监管涵盖全部参保人员和定点医药机构。其中，事前事中监控系统建设先行试点，逐步推开；事后审核系统建设在各类定点医院统一实施，并自动覆盖定点门诊、药店、卫生室。三、建设项目（一）基础建设1.医保目录数据库标准化建设。国家医保局正在实施医保目录标准化建设，对药品目录、诊疗目录、材料目录、疾病目录、手术目录、检查检验目录、医师目录、科室目录等各类目录进行分类编码，逐步发布实施。各定点医疗机构（医院端）要按照医保部门（医保端）发布的模板和标准，对his系统进行相应改造，精确采集信息数据，形成编码统一、标准规范、以分类编码为唯一标示的医保目录数据库。定点医疗机构务必按照医保部门的部署统一开展医保目录标准化建设。医院端his系统药品目录、医用耗材目录、诊疗目录需与医保端业务系统建立对应，以分类编码、商品名等关键字段为标识建立一一对应关系。医院端安排专人负责医保目录维护与对应工作，落实岗位职责，健全管理制度，确保医保目录安全。医保部门建立医保目录及对应关系排查比对和检测评估制度，对失职、失责行为进行纠正和查处。2.软件硬件部署和网络环境建设在市大数据中心部署硬件设备及网络、安全环境，按照全省统一版本部署市级智能监管信息系统，建立与省级、县级以及定点医药机构的网络连接，分配IP地址，保障网络联通，落实集成服务和软件、硬件、网络运维协议。8月底前完成智能监管系统市级基础版本部署。（二）智能监管信息系统建设医保智能监管系统暂建设部署9个子系统：1、系统门户模块为保证医疗保障智能监管系统的操作规范性，提升系统使用者的操作便捷性，实现统一的身份认证、消息推送、单点登录、个人工作台、统一工作流程管理等功能。2、知识库管理系统运用信息技术手段实现对医学知识库和医保规则库的标准统一。医学知识库包括药品说明书、诊疗路径、临床知识指南、处方集等；医保规则库包括事前、事中及事后审核规则的明细配置，市级标准医保规则的引入及市级优秀规则的上传等。3、事前事中监控系统市直三级定点医院（滨医附院、滨州市人民医院、滨州市中心医院、滨州市中医医院）和承担试点的沾化区（滨州市第二人民医院）、博兴县（博兴县人民医院）参加首批事前事中监控试点，其它二级以上公立医院是否参加试点由各县市区安排。事前事中监控系统与医院his系统对接，实现就医信息、诊疗和费用数据实时交互传递。通过在his系统部署事前提醒、事中控制以及医护人员查询、学习功能，实现对医护人员遵从规则情况、诊疗和费用发生情况的实时监测、分析和预警。医院端按照系统接口标准组织his商进行对接开发，于9月上旬完成接口软件开发，报市医保局联调测试和验收。4、事后审核系统His接口改造升级。按照事后审核技术标准，全部定点医院需向医保业务系统上传完整的诊疗路径和医疗费用数据。各定点医院his系统和医保业务系统同步对现有接口进行升级改造，补充上传医嘱信息、病案首页及电子病历信息、诊断信息、医师信息等关键诊疗信息数据。同时，医院端统一将his端口数据上传设置为每日零时自动上传前一天数据，确保数据上传及时、准确、有效，全面取消手工操作。医院端应安排专人每日对数据上传情况进行监测，发现上传不完整、不成功情况及时处置。各定点医院于9月底前完成his接口改造升级，由县市区医保部门报市医保局（市直医院直接上报）检测、验收。事后审核系统与医保核心业务系统对接，实现参保、就医、诊疗和费用数据实时交换，支持事后审核有效运行。5、稽核管理系统稽核管理系统全面支持医保稽核业务，具有疑点管理、案件管理、稽核管理、统计分析等功能。通过系统将稽核全流程打通，全过程留痕，每一个稽核节点可以在线上进行追踪，并实行全省联动。部署移动稽核APP，支持现场稽核。6、进销存监控系统建立对进销存数据的全面管理。通过进销存管理系统中药品、耗材信息、库存信息与结算系统报销数据的比对，有效发现串换用药、虚开药品等违规情况，促进监管力度的提升。开展事前事中监控系统建设的定点医院按照统一的接口文档实施进销存系统对接开发，于9月上旬完成对接、上报调试。7、诚信管理系统利用线上自动审核、下线现场稽核等多种方式，有效归集各医疗机构违规信息，通过征信评价大数据模型的运用，搭建全市定点机构、医保医师、参保人画像库和黑红名单库，并将相关诚信档案上传至省级平台，协助全省信用信息平台的搭建及异地协同案件的办理，对失信人群进行公示并按规定给予相应处罚。8、绩效评价系统支持科学的风险监管能力评价体系。搭建大数据评分模型，通过基金风控成效、信息化建设能力、医疗服务质量、医保基金管理等视角对各县市区风控能力进行综合评价，督促县市区提高医保基金监管能力。9、监控分析指挥系统实时汇总全市智能监管平台运行数据，对医保基金风险的监管能力、监控过程及效果方面进行多维分析，并通过丰富的大屏展现形式进行分级、清晰的数据展示，发布监测和预警信息，为监管稽核工作统一调度指挥提供支持。监控指挥系统为各级医保部门和开展事前事中监控的定点医院提供开放。市医保局部署标准化大屏幕，各县市区和定点医院结合实际部署形式多样的显示屏幕。（三）系统上线与验收根据医院端接口对接开发、改造升级进展情况及时安排调试，分配用户权限，10月底前试运行，11月底前正式运行。在完成本地验收的基础上，迎接省验收。开展事前事中监控的定点医院整体上线有困难的可报市医保局同意后按科室分期分批上线。（四）实施本地化改造在系统运行中，广泛开展业务调研，对全省基础版本及医保规则实施本地化改造，并根据我市相关政策、办法、流程的优化调整，持续开展本地化改造。四、线上线下一体化监管机制创新以智能监管及非现场监督为基础，以医师监管为核心，以全面审核为主线，以减少浪费和防范违规为目标，以诚信管理为杠杆，打造全市统一调度指挥，线上、线下一体，医保、医院一致，部门、社会联动，教育、惩戒结合的医保基金监管稽核工作机制。（一）监管队伍专业化，全市统一调度指挥。各级医保部门切实加强专业化监管稽核队伍建设，全市统一制度、统一流程、统一标准、统一调度指挥，构建市、县两级监管稽核体制。（二）线上线下一体化，监管效能全面提升。建立线上线下一体化工作机制，依据线上非现场监控、审核、预警信息，实施任务提取-任务派遣-现场稽核-调查处理-归档销号“闭环式”调度体系，有针对性的开展现场稽查和病例审核，全面提高监管工作效率和水平。（三）医保规则公开化，全力实施源头治理。建立医保规则和违规情形发布制度，以医护人员监管为核心，精确落实医护人员责任，健全医保医师、护士数据库及黑红名单制度，全力实施源头治理。（四）事前事中强内控，落实监管主体责任。“两定机构”严格落实主体责任，建立健全内部监管机构和内部控制制度，改革内部管理及奖惩制度，强化医护人员培训，充分运用智能监控，全面落实医护人员责任，从源头上把好医保基金使用关口。（五）事后审核做保障，务求堵塞跑冒滴漏。医保部门着重搞好事后审核，制定智能审核与人工审核一体化业务流程，层层落实审核责任，提高事后审核质量，并与事前事中监控有效衔接，强化托底保障，最大限度的堵塞漏洞。（六）三医联动建机制，全面引入社会监督。完善“三医联动”及信息共享、协同制度，扩大数据来源，不断提升智能监管效能。进一步加强与各有关部门的协作，积极引入第三方力量，健全社会监督和举报奖励制度，建立联合监管与反欺诈工作机制，加大对欺诈骗保行为的打击力度。（七）诚信管理科学化，强化执法监督管理。充分运用线上线下一体化监管稽核成果，健全诚信管理标准体系，以大数据支撑诚信管理，落实“双随机一公开”互联网+监管，强化执法监管和失信惩戒。配合纪检监察部门集中整治突出问题，有关线索及时移交查处，形成打击欺诈骗保合力。五、保障措施（一）市医疗保障局成立“工作专班”，负责统筹规划、跟踪调度、技术指导和评估验收，制定智能监管工作规程，开展技术培训，建立线上线下一体化监管工作制度并组织实施。（二）各县市区按照协议管理范围搞好组织实施，制定具体方案，组成工作专班，加强监督检查、业务培训、技术指导和跟踪服务，确保建设项目按期完成。同时，要搞好工作调度和汇总，及时向市医保局上报工作进展情况。（三）各定点医疗机构要迅速行动，按有关规定和标准全面推行以电子病历为核心的信息化建设，按照国家统一规范填写病案首页。各类定点医院成立由医保、医务、信息等部门组成的工作专班，认真搞好医保目录和数据库标准化建设，严格按标准对his系统与医保业务系统接口升级改造。同时，配备数据上传管理员，确保数据上传及时、规范、完整、安全；开展事前事中监控的定点医院，按标准开发事前事中监控系统接口、进销存监控系统接口，确保如期完成任务。（四）搞好定点医疗机构相互协作。各定点医疗机构之间搞好协作，对相同的his系统共同协调开发商实施接口开发，以促进标准统一、加快实施。对于his系统由卫健部门集中管理的乡镇卫生院，各县市区要协调卫健部门统一开展医保目录标准化建设及his系统接口升级改造。（五）建立工作调度和通报制度。对工作进展和质量情况进行线上线下监测评估，加强技术服务和重点指导，及时总结经验、树立典型，促进建设项目有序推进。（六）全面开展业务和技术培训。市医保局将统一开展培训活动，对医保部门、定点医疗机构有关领导和系统用户进行统一培训。各定点医疗机构要多措并举对医护人员全面培训，务必使医护人员熟练操作信息系统和掌握医保规则。医保部门和定点医院共同将医护人员操作技能和应用情况纳入医保医师考核及诚信管理指标。根据工作需要，建立全市专用微信工作群，群名“滨州医保智能监管”，各县市区医保部门和市直定点医院分管领导、信息技术负责人、医院医保负责人、专班联系人以“单位简称+个人实名”格式入群，专群专用，不得发布无关信息。设立智能监管专用电子信箱，地址：bzznjg@163.com，临时密码：bz123456789，用于有关附件、文件、资料发布下载。市医疗保障局智能监管创新工作专班主管领导：王景军分管领导：敬志强专班负责人：路双喜（电话2212201）成员：姜凯医保监督管理科科长（2212070）张伟信息统计科科长（2212073）丁军梅医保结算科科长（2212076）张起越稽核科副科长（值班2212071）黄鑫智能监管系统工程师（值班18954375696）李雪智能监管规则库工程师（13181011701）赵法杰山大地纬系统工程师（值班2212261）闫子武山大地纬系统工程师（2212022）政策解读|文稿解读《关于印发滨州市医保基金智能监管平台建设工作方案》政策解读