山东滨州优惠政策

为实施更有效率的医保支付，提升政府办基层医疗卫生机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）服务能力，促进合理医疗、因病施治，方便群众家门口看病，更好保障参保人员权益，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，市医疗保障局和市卫生健康委组织遴选了67个病种，试行参保人员住院按病种定额付费改革。现通知如下：一、按病种定额付费改革定义按病种定额付费改革是指选取部分病种实行住院医疗费用“双定额”付费方式，即“医保按定额、患者按定额”分别付费，病种定额标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用。患者住院后，按病种临床路径接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、检查检验、药品及医用耗材等各项费用的总额。二、试行病种及分类本次按病种定额付费全市试行病种共3类67个，其中内科综合治疗类20个，外科手术类33个，日间病房类14个。内科综合治疗类以内科保守治疗为主，治疗过程包含各种诊断性、治疗性操作的综合性治疗措施和手段。外科手术类以一、二、三级手术为主要治疗手段，包含围绕疾病诊断和手术治疗所做的各种检查、化验、麻醉、手术、治疗等措施。日间病房类以收治符合住院条件，但在住院治疗期间无需持续在院观察，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后可允许回家的治疗模式。日间病房治疗半价收取床位费和护理费，不得收取与诊疗无关的其他费用。各县（市、区）可结合工作实际，在严格把关并科学测算的基础上，在本《方案》设定的67个病种范围之外可按程序申请增加试点病种（附件1），报市医疗保障局审核同意后在本辖区实施，但不得申报不符合医保支付政策的病种。三、病种适用及付费标准本市参保人员在政府办基层医疗卫生机构住院，凡主诊断、主治疗、主手术符合本方案所规定病种的，医院执行按定额标准收费，基本医保、患者分别按定额付费（见附件2、3、4）。政府办基层医疗卫生机构本着“尽力而为、量力而行”的原则，结合自身服务能力，选择能够开展的病种进行张贴公示，做好政策宣传，健全完善按病种付费患者入院告知制度，与住院患者沟通并签订《按病种付费知情同意书》（见附件5），规范实施按病种付费管理。参保人员因患不在本《方案》规定病种范围内的其他疾病，需在政府办基层医疗卫生机构住院治疗的，继续执行按医疗项目收费。根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中关于完善公平适度的待遇保障机制，纠正过度保障和保障不足问题的要求，对继续实行按病种项目收费的病种，调整完善一级公立医疗机构基本医保报销政策，居民基本医保起付线200元不变，起付线以上纳入医保统筹的医疗费用按90%的比例报销。四、按病种付费退出机制住院病例符合按病种付费，但因患者转院、死亡或其他原因，实际发生住院费用≤定额标准0.5倍，或因严重合并症、并发症、患者病情加重、体质特殊等原因，导致实际发生住院费用≥定额标准2倍的，退出按病种定额付费，医疗卫生机构实行按医疗项目收费。五、医疗费用结算（一）规范疾病和手术（操作）分类编码实行按病种付费，疾病和手术（操作）编码作为医疗费用结算的唯一依据。结合基层医疗卫生工作实际，参保病人住院后，经治医师经诊断确认属于按病种付费的病种后，与患者进行沟通并签订《按病种付费知情同意书》，办理出院时对照《滨州市政府办基层医疗卫生机构按病种付费定额标准》（附件2、3、4），确定疾病编码和手术（操作）编码。凡属于按病种付费范围内的病种，均应该对应相应的疾病编码，实施外科手术治疗的，同步对应相应的手术（操作）编码，不得虚假对应或自造编码逃避按病种付费。违反编码规则错误对应编码的，医保基金拒付相应医疗费用。（二）患者付费政府办基层医疗卫生机构执行按病种定额付费，乙类药品个人自负部分、《医保药品目录》外药品、检查费用个人自负部分、高值医用耗材个人自负部分等，均纳入定额范围，医疗机构不得向患者收取任何额外的医疗费用。患者出院时由医疗机构报销窗口将疾病和手术编码等录入信息系统，自动生成结算数据，患者仅支付应由个人支付的费用。（三）医保结算医保按月或按季度预付部分基金并及时结算医疗费用。对于住院患者较多、资金流动量较大的，实行按月预付、结算。住院患者较少、资金流动量较小的，实行按季度预付、结算。实施紧密型医共体建设的县（市、区），执行医共体按季度预付费、年度清算政策。医保结算严格按规定流程操作，落实信息化管理，杜绝手工操作。医保经办机构每季度按一定比例抽取病历进行审核，计算违规率，按比例扣减违规费用。六、相关要求（一）实施路径管理，保证服务质量。政府办基层医疗卫生机构要严格把握按病种付费的病例进入和退出机制，落实临床路径管理，保证医疗质量，严禁为控制成本在治疗上缺斤短两、服务上质量降低。（二）控制服务成本，促进合理医疗。各基层医疗机构要做好医疗成本控制，做到合理检查、合理医疗，杜绝资源浪费。按病种定额付费实行“结余留用、超支不补”。病种病例实际发生费用低于定额标准的，结余部分作为医院的合理收入；高于定额标准的，超出部分由医疗机构自行承担。医保基金应付款每年度清算一次，年度清算出现结余的，医疗机构予以留用；出现超支的，由医疗机构及时冲减销账，不得跨年度长期挂账。（三）规范病案管理，明确诊断依据。实施按病种付费的病种病例，疾病主诊断要有具体的检查检验、影像等材料佐证，手术（操作）要有手术（操作）记录。病种治疗过程中实施的检查、化验、治疗、手术要围绕主诊断开展，做到疾病诊断与医嘱相对应，医嘱与收费相一致，杜绝违规收费和乱检查、乱用药。（四）及时上传信息，确保数据质量。实施按病种定额付费改革，医疗机构继续按照现行《医疗服务价格标准》记账，并及时录入HIS系统，实施信息化管理。患者住院期间，按规定出具“费用清单”，接受患者监督。按照医保信息化管理要求，医疗机构及时向医疗保障部门传送住院患者医疗项目费用明细等信息，接受监督和审核。（五）加强住院管理，规范医疗行为。政府办基层医疗卫生机构应以收治本《方案》规定的病种为主。其他病种患者收住入院，应按照“临床必需”原则，严格把握入院指征，不得将应在门诊治疗的轻症患者收住入院。本《方案》规定的67种疾病之外，一个结算周期内，内科类病种次均住院费用控制在1500元以内，手术类控制在3000元以内，超出部分医保基金拒付。除本《方案》设定的“日间病房”病种外，患者住院期间应保持持续住院观察。开展“日间病房”的医疗机构，应配备与“日间病房”业务开展相适应的医务人员、医疗区域和医疗设备。医疗机构要严格“日间病房”管理，杜绝门诊病人转“日间病房”治疗。乡镇卫生院“日间病房”管理参照“中医日间病房”管理和病历书写要求执行。（七）加快医共体建设进程，引导建立合理医疗秩序。各县（市、区）要加快紧密型医共体建设进度，跟进配套总额控制下“结余留用、超支不补”的医保付费政策，促进分级诊疗制度建设，促进合理医疗秩序形成。政府办基层医疗卫生机构按病种定额付费改革，与医共体医保付费改革互融，医共体牵头医院要采取多种方式支持政府办基层医疗卫生机构提升服务能力，引导轻症患者住院下移。各政府办基层医疗卫生机构要严格按照“能口服用药不注射，能肌肉注射不静脉输液”的原则，规范输液管理，促进合理用药。（八）建立评估机制，打击欺诈骗保。各县（市、区）医保局、卫生健康局、医共体牵头医院要建立政府办基层医疗机构患者住院评估机制，定期组织专家或第三方机构对住院病历进行审核，重点查处低标准住院、过度检查、过度医疗等行为，一经查实，按欺诈骗取医保基金处理，追回医保基金，并追究当事人和负责人的责任。构成犯罪的移交司法机关处理。本《方案》自2020年6月1日执行，之前政府办基层医疗卫生机构执行的医保付费政策与本《方案》不一致的，执行本《试行方案》。本《方案》试行期至2021年12月31日，试行期间由市医疗保障局、市卫生健康委及时调整完善。