山东滨州优惠政策

为做好城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)整合工作,根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔2013〕31号)和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》(鲁政办发〔2014〕2号)文件精神,结合我市实际,制定本实施方案。一、主要任务和基本原则(一)主要任务目标整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一,建立起统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度。2014年全面完成整合工作;2015年基本实现市级统筹;到2017年年底,全部实现基金市级统收统支。(二)基本原则一是上下联动,协同推进。按照省政府统一部署和要求,市、县两级同步开展工作,各有关部门按照职责分工相互配合,密切协作,确保在规定时间内完成整合任务。二是整体移交,注重衔接。新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据等整体移交人力资源和社会保障部门。各县区(含滨州经济开发区、高新区、北海经济开发区,下同)、市直有关部门要制定规范的移交程序,妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题,缩短整合时间,做好工作衔接,确保整合期间管理和经办队伍思想不散、队伍不乱、工作不断,居民参保缴费和就医报销不受影响。三是积极稳妥,有序整合。要充分调研论证,认真研究制定实施方案和配套政策,按照先整合机构、人员、经办、基金、信息系统,后整合基本制度的原则,积极稳妥、规范有序地做好整合工作。四是强化监督,规范运行。整合期间,严格基金管理,加强基金使用的审计和监督,落实责任,严肃纪律,确保基金安全完整。二、实施步骤坚持调整理顺管理体制与研究制定政策同步进行,加快推进城镇居民医保和新农合整合工作。(一)整合职能、机构、编制、人员、财务资产、基金、档案、信息数据。(2014年3月底前)。召开全市整合工作会议,作出总体部署。完成新农合人员、基金、财务资产、档案、信息数据等移交工作。本实施方案印发之日起,10日之内市级要完成职能、机构、编制、人员等调整划转事项;市和县(区)原则上要在30日之内全面完成整合交接工作。(二)审计。(2014年3月底前)。基金移交工作完成后,市、县(区)审计部门牵头,对城镇居民医保和新农合整合前的基金收支情况、债权债务情况和相关经费使用情况进行审计,并出具审计报告。(三)整合信息系统。(2014年6月底前)。市人力资源和社会保障局牵头,研究制定城镇居民医保和新农合信息系统整合方案,搞好居民基本医疗保险信息系统改造升级。市卫生局负责与新农合信息系统开发商协调,按要求将参合人员信息数据移交市人力资源和社会保障局。财政部门做好财力支持,保证居民基本医疗保险信息系统整合工作经费。(四)研究制定居民基本医疗保险政策。(2014年8月底前)。按照“六统一”的要求,2014年8月底前,市人力资源和社会保障局牵头,制定滨州市居民基本医疗保险办法及配套政策,报市政府批准后,于2014年9月1日起,按统一政策组织居民参保。各县(区)职能、机构、人员、基金整合后,2014年年底前,暂维持城镇居民医保和新农合制度双轨运行,政策不变。2015年1月1日起全面实施新的居民基本医疗保险制度。三、整合工作内容(一)整合职能、机构、编制、人员、资产、档案、信息数据。市人力资源和社会保障部门负责全市居民基本医疗保险工作,县(区)人力资源和社会保障部门负责本行政区域内的居民基本医疗保险工作。市、县(区)医疗保险经办机构具体承办居民基本医疗保险业务。1、机构、编制和人员。以2013年11月22日为时间节点,县(区)、乡镇从事新农合工作的在编和聘用人员,以及市新农合在编在职工作人员划入人力资源和社会保障部门。新农合管理职能、机构、编制一并划转移交。(牵头单位:市、县区机构编制部门;责任单位:市、县区人力资源和社会保障部门、卫生部门)社区(村)、乡镇医院(卫生院)等从事新农合工作的人员,在人力资源和社会保障部门指导和管理下,继续履行原承担的新农合工作职责。2、财务和资产。市、县区卫生部门列出清单,将新农合机构涉及的财务、资产、人员经费以及会计账簿资料和印鉴移交同级人力资源和社会保障部门。(牵头单位:市、县区财政部门;责任单位:市、县区人力资源和社会保障部门、卫生部门)3、基金。将市、县(区)卫生部门新农合基金管理档案资料、基金报表、基金历年节余、基金财务软硬件等移交到同级人力资源和社会保障部门。财政部门负责新农合基金移交监督工作,负责纳入财政专户管理、统一补助资金渠道、安排参保补助资金等制度的制定,负责协调撤销新农合基金专户,将基金转入城镇居民医保基金专户,更名为居民基本医保专户。(牵头单位:市、县区财政部门;责任单位:市、县区人力资源和社会保障部门、卫生部门)4、文档和信息数据。市、县(区)卫生部门列出清单,将新农合机构涉及的文档资料、计算机网络原始信息资料(含纸质和电子文档)等移交到同级人力资源和社会保障部门。(牵头单位:市、县区发展改革部门;责任单位:市、县区人力资源和社会保障部门、卫生部门)(二)整合城镇居民医保基金和新农合基金。将城镇居民医保基金和新农合基金(含重大疾病医疗保险资金)合并为居民基本医疗保险基金,新农合基金随人员一并移交,纳入社会保障基金财政专户统一管理。整合期间,除按规定结算支付参合人员医疗费用外,各县(区)不得制定出台新农合有关政策;未经市人力资源和社会保障部门批准,不得从新农合基金中支付其他费用。整合完成前,城镇居民医保基金和新农合基金出现缺口的,由各县(区)政府负责解决,不得动用2014年度参合人员的个人缴费部分和各级政府补助资金,已动用的,要在2014年3月底前补足。各县(区)不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。(三)整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求,整合城镇居民医保和新农合管理信息系统,建立起覆盖城乡的医疗保险信息网络。市、县两级要加大资金投入,确保2014年6月底前完成对居民医保信息系统的改造升级,建立起统一的居民参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库,并实现信息系统与所有经办机构、定点医疗机构的联网。对参保人员信息进行比对清理,纠正错误数据,剔除重复参保人员。大力推进社会保障卡的发放应用,逐步实现参保人员持卡缴费和就医结算。(四)整合基本医疗保险制度。1.参保范围。在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员(不含灵活就业人员),可参加居民基本医疗保险。2.统筹层次。居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行市级统筹,实现六个统一:即全市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。起步阶段,先建立市级调剂金制度,县(区)上解调剂金比例不低于当期收入的20%。要创造条件尽快向市级统收统支过渡,到2017年年底,全部实现基金市级统收统支。各县(区)历年结余基金的管理、使用和市级统筹基金的上解、下拨办法,由市人力资源和社会保障部门会同财政部门提出意见,报市政府批准后执行。3.筹资方式和标准。居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。有条件的乡镇、村集体可对农村居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保缴费补助。全市实行统一的筹资标准。积极实施居民参保登记办法,研究建立参保缴费长效机制,努力做到应保尽保。居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险,实行年缴费制度,每年的9月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。新生儿按规定办理居民基本医疗保险参保手续,自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。全市统一确定个人缴费档次,缴费档次原则上不超过3档,并逐步向1档过渡。打破城乡居民身份限制,允许居民自愿选择缴费档次。各级财政要将居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排,并确保及时、足额拨付到位。2014年,我市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元,其中政府补助不低于320元;2015年,最低筹资标准不低于450元,其中政府补助不低于360元。根据全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况,适时提高政府补助和缴费标准。对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,通过城乡医疗救助等渠道予以资助。4.医疗保险待遇。要综合考虑我市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素,合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低,逐步建立动态调整机制。建立普通门诊统筹制度。参加居民基本医疗保险的居民,全部纳入门诊统筹制度的保障范围,按规定享受门诊医疗待遇。门诊统筹所需资金从居民医保基金划拨,一般控制在居民医保基金总额的15%左右,单独核算、单独管理。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用,主要用于支付在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用,未经基层医疗机构转诊的,原则上基金不予支付。参保人员在定点基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,原则上基金支付比例不低于50%。搞好普通门诊与在门诊治疗的慢性病种的政策衔接,对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重型精神病人药物维持治疗等特殊治疗,以及在门诊比住院更经济方便的部分手术,可以单独确定定点医疗机构(不限于基层医疗机构),并参照住院制定相应的管理和支付政策,减轻患者医疗费用负担。居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%,到2015年不低于75%。最高支付限额要达到当地居民人均可支配收入(城镇居民可支配收入和农村居民可支配收入加权平均)的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距,引导参保人员到基层医疗机构就医。研究制定居民基本医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法,鼓励居民连续参保。对连续参保的,在基金支付比例上给予适当照顾。5.大病保险和医疗救助。全面实施居民大病保险制度,保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右,采取按医疗费用额度补偿的办法。居民大病保险具体实施办法,由市人力资源和社会保障部门牵头制定,报市政府批准后实施。做好居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接,建立信息共享机制,城乡医疗救助对象在定点医疗机构就医,实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步结算服务。6.医疗服务和管理。居民基本医疗保险的管理,原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。研究制定基本医疗保险定点医疗机构管理规定,建立定点医疗机构准入和退出机制。对原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室),按照先纳入、后规范的原则,整体纳入居民基本医疗保险定点范围,经考核不符合定点条件且未按规定整改的,取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要,优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。为便于就医结算和管理,一个医疗年度内,参保人员原则上选一所基层医疗机构作为门诊定点,一般一年一定。积极探索建立基层首诊和双向转诊制度,逐步建立风险控制和费用分担机制。规范基层医疗机构上转病人,促进高级别医院下转病人,促进医疗资源的合理配置。居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。2014年整合过渡期间,城乡居民暂分别执行城镇基本医疗保险和新农合的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录。增强居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用,严格控制医疗费用不合理增长。加强对定点医疗机构和医务人员的监管,完善定点医疗机构分级管理考核办法,建立信用档案数据库,推行医保执业医师制度,促进定点医疗机构和医务人员诚信服务。加强对医疗服务的实时监控力度,依托医疗保险信息系统,建立处方、医嘱等信息上传制度,及时查处和纠正医务人员的违规行为。建立反欺诈机制,对定点医疗机构、执业医师、参保居民骗取基金的行为,加大查处力度,依法予以惩处。积极推进付费方式改革,推行按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式,完善医疗机构补偿机制,引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为。鼓励医疗经办机构与定点医疗机构开展谈判协商,建立风险分担和激励约束机制。7.基金管理和监督。居民医保基金预算和决算由市政府批准执行。实行调剂金制度期间,各县(区)原城镇居民医保、新农合滚存结余和当期征缴基金全部纳入居民基本医保市级统筹基金;各县(区)滚存结余基金实行市级管理,按规定用于本县(区)基金缺口;市统筹基金调剂金比例不低于20%。实现统收统支后,各县(区)滚存结余基金实行全市统一核算、统筹使用;统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余一般不超过当年统筹基金的25%。统筹基金当期结余率连续2年超过15%的,可适当提高参保人员的医疗保险待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的,要认真查找超支原因,通过改进结算方式、加强支出管理等途径,控制费用支出增长。制定基金监督办法,人力资源和社会保障部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门要按照各自职责,对居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。成立居民基本医疗保险监督委员会,对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。探索建立居民基本医疗保险专家咨询机制,推行医疗重大问题专家咨询、评估制度。市人力资源和社会保障部门牵头制定居民基本医疗保险办法和配套政策,报市政府批准后执行。四、组织实施1.加强对城乡居民基本医疗保险整合工作的领导。市政府成立滨州市整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组,领导小组办公室设在市人社局,负责组织实施整合工作。各县区也要成立相应机构,强化对整合工作的组织领导和工作协调,确保有序推进,按规定时限高质量完成整合工作。各县(区)、各有关部门要进一步提高思想认识,高度重视整合工作,站在讲政治的高度,服从改革大局,有计划、有步骤地做好整合工作,确保整合期间思想不乱、工作不断、队伍不散、资料不丢、基金和国有资产不流失、居民参保缴费和享受待遇不受影响。2.要分工负责,加强协调配合。各级、各有关部门要按照分工抓好工作落实,人力资源和社会保障部门、卫生部门要组织专人负责交接工作的具体事宜,建立规范的交接程序,对交接事项分门别类列出明细,按照时限要求保质保量完成交接整合工作。机构编制、发展改革、财政、审计等部门要明确责任人和联系人,按照分工协调处理相关工作。3.要严格纪律。交接工作结束前,全市新农合基金及行政管理和经办机构的人员、编制、资产等全部冻结。交接期间,保持现行城镇居民和新农合政策稳定,经办和服务不间断,医疗待遇和报销不受影响。要严肃工作纪律,严禁借交接之机调整人员,私分、变相发放和转移资产及基金,严防国有资产及基金流失。对交接期间违反人事、财经纪律的行为,要严肃处理,依法依纪追究相关领导和当事人责任。附件:滨州市整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组组成人员名单附件滨州市整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组组成人员名单组长:崔洪刚(市委副书记、市长)副组长:祁维华(市委常委、副市长)张兆宏(市政府副市长)成员:丁爱军(市政府副秘书长)刘荩一(市政府副秘书长,督查室主任)杨万邦(市委组织部副部长、市人力资源和社会保障局局长)丁绍昕(市编办主任)杨光军(市发展改革委主任)傅成栋(市财政局局长)高树先(市卫生局局长)丁希安(市审计局局长)领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局,张兆宏同志兼任办公室主任,丁爱军、杨万邦、高树先兼任副主任。滨州市人民政府办公室2014年3月8日